Plano de saúde é obrigado a custear tratamento para criança com espectro do autismo

A Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte (DPE/RN) obteve decisão em tutela de urgência que obriga um plano de saúde a custear tratamento terapêutico para criança com transtorno do espectro autista. Caso a operadora não cumpra o previsto na decisão estará sujeita ao pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00.

Na ação, restou demonstrado que o paciente necessita realizar terapia ocupacional e psicoterapia pelo método ABA, por apresentar atraso na comunicação, sem boa evolução pelo método tradicional. O referido método tem eficácia e acurácia já reconhecida no Protocolo de Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e foi prescrito por médico neurologista e equipe multiprofissional que acompanha a evolução do desenvolvimento da criança.

A operadora do plano de saúde negou a autorização dos procedimentos sob a alegação de que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido no Anexo I da Resolução Normativa (RN) nº 428/2017. Contudo, a Defensoria Pública que o rol é meramente exemplificativo e que cabe ao médico assistente definir a linha de tratamento do paciente. Além disso, a petição frisou que, em relatório técnico do ano de 2018, a ANS assinalou que o método ABA não precisa estar expresso na lista de procedimentos porque já se encontra abarcado pelo conceito de sessões de psicoterapia, de cobertura mínima obrigatória.

Em sua decisão, o Juízo de Direito da 11ª Vara Comercial de Natal deferiu a tutela de urgência, determinando que a operadora autorize a realização do tratamento terapêutico no prazo de quarenta e oito horas. Segundo a decisão judicial, ressoa majoritário o entendimento jurisprudencial do STJ segundo o qual o rol da ANS é exemplificativo, e, por isso, o plano de saúde está obrigado a autorizar o tratamento necessário ao diagnóstico e a adequada orientação terapêutica, sob pena de frustração da finalidade precípua da relação contratual firmada entre as partes, que é a saúde do usuário.